代謝症候群防治計畫教育訓練課程 筆記（上・中・下）

這是三門系列課的第一門，目標是讓一線臨床人員先把「代謝症候群是什麼、國健署的防治計畫怎麼做、運動要怎麼開處方」這三件事建立起共同語言。三個單元分別由三位講者主講：

• 1-1 定義、生理機轉與流行病學（日康診所 洪才力醫師）：五項指標怎麼判定、背後的胰島素阻抗機轉、台灣的盛行率與後續慢性病風險。
• 1-2 防治計畫介紹（中華民國醫師公會全國聯合會 張嘉興副秘書長）：誰能收案、怎麼評估、追蹤與申報的時程，這一單元行政細節最多，也是個管與醫師最常卡關的地方。
• 1-3 防治與運動（輔大醫院復健科 陳思遠主任）：運動對代謝症候群的效益、運動處方怎麼開、哪些人要先做醫療評估。

建議閱讀順序：照 1-1 → 1-2 → 1-3。若你已熟悉定義，可直接從 1-2 看收案與追蹤規則，再回頭補 1-3 的處方細節。每篇開頭都有「一句話總結」與「你會學到」，可先掃過再決定要不要精讀；結尾的「可執行要點」是明天門診或個管就能做的事。

內容筆記

一、代謝症候群的定義 ⏱ 00:20

依據國民健康署 2007 年公告的臺灣代謝症候群判定標準（原由行政院衛生署國民健康局於 2004 年 10 月訂定），共有五項因子：

二、生理機轉 ⏱ 01:51

講者把機轉拆成「上游三個原因 → 內臟脂肪 → 兩條下游路徑 → 動脈硬化」。

上游三個原因：先天遺傳基因、後天活動量不足、飲食西化。

這三者共同造成內臟脂肪細胞增加，接著分兩條路走：

• 代謝路徑：內臟脂肪增加使血中脂肪酸上升 → 改變葡萄糖代謝 → 胰島素阻抗（insulin resistance）增加、血中胰島素濃度上升（高胰島素血症）→ 內皮細胞功能異常（endothelial dysfunction）→ 動脈硬化（atherogenesis）。
• 發炎路徑：內臟脂肪增加使脂肪細胞的發炎因子分泌增加，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、介白素-6（IL-6）、瘦體素（leptin）、纖溶酶原活化抑制因子-1（PAI-1）、抵抗素（resistin）。這些發炎因子同樣會破壞內皮細胞功能，導向動脈硬化。

兩條路徑匯流成血管動脈硬化後，就墊高了糖尿病、高血壓、心血管疾病的風險。

三、流行病學 ⏱ 03:37

依國健署統計資料與相關研究：

與十大死因的關聯：台灣十大死因中，有五項與代謝症候群密切相關（括號內為該資料年度的死因排名）——心臟疾病（第 2）、腦血管疾病（第 4）、糖尿病（第 5）、高血壓性疾病（第 7）、腎炎腎病症候群及腎病變（第 9）。

四、治療策略 ⏱ 04:37

治療以非藥物治療為主，也就是用生活型態改變作為介入性治療，共六個面向：

藥物治療：若個案已有糖尿病、高血壓或高血脂症，則在生活型態介入之上再考慮加上降血糖、降血壓、降血脂藥物。

五、結論 ⏱ 06:24

• 代謝症候群是許多慢性病的風險因子；對它做介入治療的目的，就是減少日後產生慢性病的機會。
• 盛行率隨年齡增加而上升，因此對高齡民眾更應積極篩檢。
• 核心異常在於脂肪細胞增加引起發炎反應／免疫反應，進一步增加胰島素阻抗及血管異常。
• 治療策略首重生活型態改變，再依個案需求給予相關藥物治療。

關鍵詞

• 代謝症候群（Metabolic Syndrome, MetS）：腰圍、血壓、空腹血糖、三酸甘油酯、HDL-C 五項因子中符合三項以上的狀態；是慢性病的前期風險群，不是單一疾病。
• 胰島素阻抗（insulin resistance）：組織對胰島素的反應變差，身體必須分泌更多胰島素才能維持血糖，是代謝症候群下游的核心環節。
• 內臟脂肪（visceral adipose）：堆積在腹腔臟器周邊的脂肪，會分泌發炎因子，是本課機轉圖的中心節點；也是腰圍成為判定因子的原因。
• 內皮功能異常（endothelial dysfunction）：血管內皮細胞功能受損，是代謝異常與發炎共同走向動脈硬化的必經站。
• 發炎因子（TNF-α、IL-6、leptin、PAI-1、resistin）：由增加的內臟脂肪細胞分泌，破壞內皮功能並加重胰島素阻抗。
• 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：俗稱「好膽固醇」，此處是偏低才算異常，判讀方向與其他四項相反。

可執行要點

• 門診看到腰圍超標的病人，當場把五項因子逐條對一遍，別只看抽血報告。
• 判定時記得把「已在服用高血壓／糖尿病／降三酸甘油酯藥物」直接算成該項成立，避免用藥控制良好的病人被漏判。
• 判讀 HDL-C 時分男女套用不同切點（男 < 40、女 < 50 mg/dL）。
• 65 歲以上、尤其女性個案，主動納入代謝症候群篩檢名單（該族群盛行率 46.8%）。
• 衛教時先問菸與檳榔，這是講者列在生活型態介入的第一、第二項。
• 飲食衛教統一給「低糖、低油、高纖、定時定量」四個關鍵字，比給細項更容易被記住。
• 對已確診個案，用「糖尿病 6 倍、高血壓 4 倍、高血脂 3 倍、心臟病與腦中風 2 倍」的倍數說明風險，取代抽象的「你要小心」。
• 生活型態介入的目標設定為「變成日常習慣」，回診時追蹤習慣是否維持，而非只追數值。

內容筆記

一、這個計畫在做什麼 ⏱ 00:31

代謝症候群防治計畫照顧的對象是疾病前期的病人，這群人多半因為不良生活習慣、年齡、壓力或遺傳而出現代謝異常。代謝症候群共有 5 項指標，符合其中 ≥3 項就達到收案資格。

講者強調，這 5 項指標若沒有控制好，會走向胰島素阻抗（insulin resistance）與肥胖，和一般人相比，日後罹患糖尿病、高血壓、高血脂的風險明顯較高——這正是代謝症候群最重要的意義。

計畫的做法是用疾病管理加上個案追蹤，以民眾健康為導向，改善生活習慣、協助壓力調適，降低慢性病風險；同時透過醫療人員的指導，把病人的自我疾病管理意識建立起來。

二、誰可以執行：院所與醫師資格 ⏱ 01:19

醫師資格則是擇一符合即可：

三、收案條件：兩條路徑 ⏱ 02:07

受案（收案）對象年齡為 20 至 69 歲。收案有兩條互相獨立的路徑。

路徑一：代謝症候群五項指標，符合 ≥3 項

路徑二：糖尿病前期

糖化血色素（HbA1c）落在 5.7～6.4% 之間即可收案。

四、不能收案的對象 ⏱ 03:11

因為本計畫的定位是「疾病前期」，凡是已經進入疾病期或已被其他計畫收案者，一律排除：

• 已收案於糖尿病與初期慢性腎臟病照護計畫（DM-CKD、糖尿病腎病變 DKD）
• 已納入院所的整合照護計畫（影片此處口述不清，聽似「全能全社區」，應為醫院端的整合性照護計畫）
• 已納入 pre-ESRD（初期慢性腎臟病／末期腎病前期）照護計畫
• 已在接受透析治療
• 已被其他院所收案者

五、執行流程與給付 ⏱ 03:54

年度評估完成後，個案若仍有需求可以繼續追蹤下去，符合結案條件或有特殊因素才結案。

六、收案評估（P7501C）要做的十件事 ⏱ 04:39

• 取得知情同意：這是最重要的一步。病人要在個案疾病管理表上簽名，或以其他方式保存同意紀錄。
• 完成收案評估的 10 個項目，收齊相關數據。
• 向個案說明計畫流程與收案條件。
• 慢性病風險評估與風險因子評估，涵蓋：戒菸、戒檳榔、運動、飲食、腰圍、BMI、三高風險。
• 健康指導與衛教（講者認為這是最重要的部分）。
• 教導病人在家量 722 血壓。
• 在疾病管理表上與個案討論並設定可達成的改善目標。
• 把疾病管理表交付給個案。
• 資料上傳健保 VPN。

七、慢性病風險評估怎麼算 ⏱ 06:08

風險評估不必自己算：

• 可用網頁平台計算；
• 在健保 VPN 登入時系統就會幫你算好；
• 許多 HIS（醫院資訊系統）廠商也有提供這項功能。

算出來之後，向個案解釋他罹患三高或心血管疾病的風險大約多少，記錄在個案疾病管理表上並交付給個案。評估項目包含冠心病、腦中風、糖尿病、心血管不良事件等相關風險。

八、其他危險因子 ⏱ 07:00

抽菸、嚼檳榔、不健康飲食、缺乏身體活動，都是要與個案溝通與教導的項目。另外一定要量腰圍與 BMI，以及血壓、血糖、血脂。

九、追蹤管理（P7502C） ⏱ 07:17

新收案時教導個案執行健康生活行為之後，70 天之後回來追蹤他有沒有做到、哪裡需要加強。

• 評估個案的戒菸、戒酒、運動、飲食情形。
• 檢驗值未達標準者，至少可以再追蹤、再抽血一次。
• 針對菸、檳榔、不健康生活習慣進行介入管理——講者強調，這個介入才是代謝症候群計畫最重要的目的。

十、戒菸服務 ⏱ 08:01

用藥資格：個案每天抽菸超過 10 支，且尼古丁成癮度 ≥4 分，即可提供戒菸服務。只要年滿 18 歲以上，不論抽的是紙菸、加熱菸或電子菸，成癮度 ≥4 分都可以提供戒菸用藥服務。

藥物選擇：分為尼古丁類與非尼古丁類藥物。尼古丁類包含貼片、咀嚼錠、吸入劑與口含錠，依個案需求選擇合適劑型。

沒有用藥的個案：仍要進行戒菸衛教，依四個步驟進行會談、協助壓力調適、鼓勵個案戒菸（影片此處口述不清，聽似「STAIR」，應為戒菸衛教的四步驟架構）。

十一、戒檳榔 ⏱ 09:02

• 個案有嚼檳榔時，不論新收案或追蹤都要告知：檳榔是致癌物，且與代謝症候群高度相關。
• 協助教導戒檳榔的重要性。
• 順便安排口腔黏膜檢查：30 歲以上有嚼檳榔者，可每兩年一次免費檢查。

十二、飲食：我的餐盤 ⏱ 09:36

用國健署「我的餐盤」教導個案認識六大類食物。講者的臨床觀察是：大部分人不是澱粉類吃太多，就是水果吃太多、零食吃太多。

建議做法：

十三、身體活動與久坐 ⏱ 10:11

• 減少久坐：建議每隔 30～60 分鐘起身活動。
• 每週至少累積 150 分鐘中等強度運動，可有效降低體重過重與心血管疾病風險。

十四、血壓管理與 722 ⏱ 10:27

正確量血壓的姿勢：

• 先休息約 5 分鐘。
• 坐在有靠背的椅子上，背部放鬆。
• 雙腳平放地板。
• 放輕鬆、保持安靜。
• 壓脈帶與心臟同高——大約就是一般餐桌桌面的高度。

血壓數值的分層處置：

十五、量腰圍的正確方法 ⏱ 11:47

量測位置：肋骨下緣與骨盆上緣的中線——這才是正確的量法。

• 正常值：男性 < 90 cm、女性 < 80 cm。
• 超標即代表具備代謝症候群的一項危險因子，就要進行衛教；若再符合其他項目共達三項，即可收案管理。

十六、追蹤時的疾病管理回顧清單 ⏱ 12:19

每次追蹤時回頭檢查這幾件事：

• 有沒有抽菸？符合用藥資格就提供戒菸服務。
• 有沒有嚼檳榔？
• 熱量攝取：盡量吃原型食物，避免油炸、甜食與過鹹。
• 運動：每週 150 分鐘以上中等費力運動。
• 722 居家血壓的指導。
• 腰圍與體重。
• 個人目標值：例如與個案約定腰圍要達到多少。目標必須是個案做得到的，才符合本計畫的目的。

十七、年度評估（P7503C） ⏱ 12:54

經過 3 次追蹤之後才能進行年度評估。要做的事和收案時很類似：

• 完成五大指標的檢驗數據檢測。
• 完成代謝症候群疾病管理表，並提供給個案。
• 上傳健保 VPN。

十八、結論與可用資源 ⏱ 13:41

計畫的整體邏輯：照顧亞健康、疾病前期的民眾，因為三高風險會拉低國人的健康餘命（呼應 888 計畫）。以民眾健康為導向早期介入，改善不健康的生活習慣、降低慢性病風險，讓個案在疾病前期就守住健康、不要進入疾病期。操作上是利用成人預防保健或病史找出代謝症候群的高危險因子個案，收案管理，與個案共同訂定改善目標，經 ≥70 天間隔的 3 次追蹤後進行年度評估，並鼓勵個案的進步。

相關資源：

關鍵詞

• 代謝症候群五項指標：空腹血糖、血壓、三酸甘油酯、HDL-C、腰圍（或 BMI）；符合 ≥3 項即達收案標準。
• 糖尿病前期：HbA1c 5.7～6.4%，本計畫的第二條收案路徑，填補健保原本沒有計畫可管理的空窗。
• P7501C／P7502C／P7503C：分別對應收案評估（900 元）、追蹤管理（200 元、3 次）、年度評估（500 元）的健保申報代碼。
• 722 居家血壓：連續 7 天、每天 2 次（早上與睡前一小時內）、每次 2 遍取平均。
• 健保 VPN：計畫資料上傳與查核的平台；也用來確認個案是否已被其他計畫收案，並可直接計算慢性病風險。
• 疾病管理表：記錄生理數據與醫病共決目標的核心文件，一份交付個案、一份院所留存（可拍照）。
• 成人預防保健：院所執行本計畫的資格前提，也是個案的主要來源。
• 醫病共決（shared decision making）：與個案一起訂出他做得到的改善目標，而非單方面下指令。

可執行要點

• 確認自家院所已具備成人預防保健資格，以及自己是否符合醫師資格（家醫／內科／成人預防保健／糖尿病共照網，或補完 4 小時訓練）。
• 建立門診篩選動線：把 20–69 歲成人預防保健的結果拿來對照五項指標，並把 HbA1c 5.7–6.4% 的糖尿病前期個案也撈出來。
• 收案前先問一句「你有沒有參加糖尿病、腎臟病或其他院所的照護計畫」，並在 VPN 上覆核，避免重複收案。
• 把「知情同意簽名 → 10 項評估 → 風險評估 → 722 衛教 → 共訂目標 → 交付疾病管理表」做成一張收案檢核表放在診間。
• 請護理／個管師在收案當天教會個案 722 量法，並發給紀錄單，約定 70 天後回診時帶回。
• 量腰圍統一用肋骨下緣與骨盆上緣中線，避免量在肚臍或褲頭。
• 建立每月申報前的 VPN 上傳例行作業，並同步歸檔佐證（病歷、電話紀錄、數位工具紀錄）。
• 抽菸個案問清楚每日菸量與尼古丁成癮分數；每日超過 10 支且成癮度 ≥4 分者直接銜接戒菸服務。
• 嚼檳榔個案一律告知檳榔為致癌物，並轉介 30 歲以上兩年一次免費口腔黏膜檢查。
• 把年度評估設為「檢視點」而非「終點」，個案仍有需求就排下一輪追蹤。

內容筆記

一、三個名詞先分清楚 ⏱ 00:27

臨床上常把「運動」當成同一件事，但在運動醫學裡是三個層次：

二、運動改善代謝症候群的機轉 ⏱ 01:49

代謝症候群的處置因子可分三類：

• 可改變（modifiable）：可透過飲食、藥物處置的部分。
• 不可改變（non-modifiable）：年齡、性別等病人本身因子。
• 運動相關（exercise related）：本單元的主題，也是可以介入的一塊。

講者強調運動背後的分子機轉「相當複雜」，涉及腦部、肌肉、能量代謝（粒線體）、血液循環與血流動力學等多條路徑，最終反映在 HbA1c、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、身體組成（body composition）、發炎相關指標（口述不清，依上下文判讀）以及血管舒張（vessel dilation）等結果上。

三、運動介入的實證效益 ⏱ 04:06

講者依序回顧三類研究結果（投影片為研究結果彙整圖，影片未含個別研究的數值）：

四、運動前評估：先確認他現在有沒有在動 ⏱ 05:24

運動本身在「做的當下」是有風險的，而風險高低取決於平常的運動習慣。

上圖的臨床解讀：

• 久坐者突然從事劇烈運動時，在運動當下與停止運動後約 30 分鐘內，急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）風險明顯升高。
• 有規律劇烈運動習慣的人，平時 AMI 的基礎風險約比一般人低 50%（基準值 0.5 vs 1）。
• 規律運動者從事劇烈運動時，當下風險仍會上升，但運動頻率愈高、上升幅度愈小（每週 1–2 次 > 每週 3–4 次 > 每週 5 次以上）。

五、運動前篩檢演算法（ACSM 2021） ⏱ 07:52

五個步驟：

• A. 判斷運動參與現況是否達到規律運動之標準。
• B. 辨認是否有已被診斷之心血管疾病、代謝性疾病、腎臟疾病。
• C. 辨認是否有上述疾病之症狀或徵象。
• D. 綜合運動參與現況、疾病史、症狀徵象、運動計畫目標強度，判斷是否需經醫師評估。
• E. 若判斷需經醫師評估，則轉介給醫師；醫師再依臨床判斷與檢驗、檢查結果，審慎評估其運動建議或運動處方。

需要辨認的症狀／徵象包括：胸悶、胸痛、會喘、頭暈、端坐呼吸（orthopnea）、陣發性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea, PND）、下肢水腫、心悸、間歇性跛行（intermittent claudication）。

依「有無規律運動 × 有無心血管／代謝／腎臟疾病 × 有無症狀」決定建議

六、運動強度怎麼定義 ⏱ 11:20

強度可用心跳儲備率、攝氧量儲備率、代謝當量（MET）或自覺用力係數（RPE）判斷。臨床上 RPE 最好用——Borg 量表從 6 到 20，6 代表完全不費力、20 代表耗盡全力、13 是「有點累但還沒到累」。

輕度運動只會稍微增加心跳與呼吸速率；中等強度會顯著增加；劇烈運動則會大量增加。

Borg 自覺用力量表的語意錨點：6 完全不費力、7 非常輕鬆、9 很輕鬆、11 輕鬆、13 有點累、15 累、17 很累、19 非常累、20 耗盡全力。

七、一堂標準運動訓練的組成 ⏱ 12:30

八、FITT-VP 運動處方原則 ⏱ 13:22

FITT-VP 是美國運動醫學會（American College of Sports Medicine, ACSM）的處方架構，適用對象設定為「外觀健康的成人」：

有氧運動的 FITT-VP ⏱ 13:40

• 頻率：一般建議每週 3–5 次。每週 3 次以上心肺適能就會改善；超過每週 5 次，健身效益大致達到穩定狀態（plateau）。實務建議是中等強度約每週 5 天，劇烈運動約每週 3 天，或在 3–5 天內做中等與劇烈強度的搭配。
• 類型：使用大肌肉群的活動，如走路、慢跑、騎腳踏車、游泳。
• 總量（達到下列任一即可）：
  • 每週約 500–1000 MET·分鐘
  • 每週熱量消耗約 1000 大卡以上（上限數值口述不清）
  • 中等強度運動每週累積 150 分鐘
  • 計步器計算每天約 5400–7900 步
• 進展：可從增加運動量、強度或時間三個方向著手；有氧運動建議先延長時間、再提高強度，例如每週增加 5–10 分鐘，達到目標時間後才加強度。

阻力（肌力）訓練的 FITT-VP ⏱ 16:22

• 頻率：每週 2–3 次（每個大肌群每週訓練 2–3 天）。
• 強度：以 1-RM（one repetition maximum，該肌群一次能舉起的最大阻力）為基準。初學者從 40–50% 1-RM 開始，逐步進展到中等強度的 60–70% 1-RM。
• 反覆次數：年輕、無慢性病者一般做 8–12 下至肌肉疲乏（fatigue）的阻力作為中等強度；老年人或有心血管疾病、代謝症候群等狀況者，可改為 10–15 下。
• 組數（sets）：同一肌群做 2–4 組（做 10 下算一組）。
• 類型：涵蓋各大肌群，可用不同方式訓練不同肌群。

九、高血壓患者的特別注意事項 ⏱ 18:06

• 開處方前要考慮血壓控制程度、降血壓藥物的改變與不良反應、標的器官疾病（心臟、腎臟、視網膜病變）、其他共病（糖尿病、血脂異常）與年齡；運動量調增要循序漸進，避免一次加太多。
• 從事運動時血壓最好維持在收縮壓 ≤ 220 mmHg、舒張壓 ≤ 105 mmHg 的範圍內。
• 做阻力運動時吸氣或閉氣的伐氏操作（Valsalva maneuver）可能造成血壓過度升高或頭暈，運動時應避免閉氣。
• 有中度或高度心臟併發症風險的高血壓患者，接受運動測驗或從事劇烈運動時應有醫療監測（如心電圖）；必要時轉介到醫院先做運動測試，確認劇烈運動時是否需要心電圖監控。

十、糖尿病患者的特別注意事項 ⏱ 18:41

• 必須教會病人辨認低血糖症狀：顫抖、無力、冒汗、焦躁、焦慮、手及嘴部麻木、飢餓感，並知道如何處理。建議運動前、中、後測血糖，據以調整飲食與藥物用量。
• 使用胰島素的病人，若運動前血糖 ≤ 100 mg/dL，可先攝取少量碳水化合物（15 公克以內）再運動。
• 曾發生運動誘發低血糖者，運動時最好有同伴或有人監看；運動中應攜帶糖尿病識別標誌、手機、葡萄糖片或其他快速吸收的碳水化合物補充品。
• 可能有體溫調節失常，在炎熱或寒冷天氣運動要特別小心。
• 視網膜病變者有玻璃體出血風險，應避免血壓突然升高：避免劇烈有氧運動或阻力運動、跳躍、撞擊、頭下腳上姿勢及閉氣動作。

十一、總結 ⏱ 19:20

• 運動介入可改善代謝症候群患者的體重、腰圍、血壓（收縮壓與舒張壓）、血糖控制與血脂異常。
• 從事運動前需先做運動前評估：考量運動參與現況、是否有心血管／代謝性／腎臟疾病的症狀或徵象，據以給予適當的目標強度。
• 依評估結果，運用 FITT-VP 原則給予個別化運動處方。
• 別忘了提醒糖尿病與高血壓患者運動時的特別注意事項。

關鍵詞

• 身體活動（physical activity）：骨骼肌收縮造成能量消耗明顯高於休息代謝的一切身體動作。
• 運動（exercise）：有計畫、有結構、重複性的身體活動，目的在改善體適能。
• 規律運動：過去三個月內每週至少 3 次、每次至少 30 分鐘以上的中等強度運動。
• RPE（ratings of perceived exertion，自覺用力係數）：Borg 6–20 量表，6 為完全不費力、13 為有點累、20 為耗盡全力。
• MET（metabolic equivalent，代謝當量）：以休息代謝率為 1 的強度單位；中等強度為 3.0–5.9 MET。
• FITT-VP：ACSM 運動處方架構，含頻率、強度、時間、類型、總量、進展六要素。
• 1-RM（one repetition maximum）：某肌群一次所能舉起的最大重量，用來設定阻力訓練強度。
• Valsalva maneuver（伐氏操作）：用力時閉氣憋氣，會使血壓急遽上升，運動中應避免。
• Exercise is Medicine：將運動習慣視為生命徵象並記錄於病歷的推廣倡議。

可執行要點

• 在病歷／個管紀錄加一欄「運動生命徵象」：過去三個月每週幾次、每次幾分鐘、強度（RPE）。
• 用「每週 ≥3 次、每次 ≥30 分鐘中等強度」這條線，把病人分成「已規律運動」與「未規律運動」兩組再給建議。
• 問診時主動篩檢胸悶、胸痛、喘、頭暈、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、下肢水腫、心悸、間歇性跛行——有症狀者先停運動、先評估。
• 衛教久坐病人時，明講「不要突然去打球爬山」，改從輕度或中等強度起步。
• 教病人用 RPE 自我監測：說得出話、覺得「有點累」（RPE 12–13）就是中等強度。
• 開處方寫滿 FITT-VP 六格：有氧每週 3–5 次、每週累積 150 分鐘或 5400–7900 步；阻力每週 2–3 次、40–50% 1-RM 起步、10–15 下。
• 老年或體弱者採 start low and go slow：先養成習慣、再延長時間、最後才加強度（每週加 5–10 分鐘）。
• 高血壓病人衛教「阻力訓練不要閉氣」，並確認運動時血壓不超過 220/105 mmHg。
• 打胰島素的病人衛教低血糖症狀與 15 公克碳水化合物的運動前補充規則。
• 有視網膜病變者，明確列出禁忌動作（劇烈有氧、重阻力、跳躍、撞擊、頭下腳上、閉氣）。

第二門課把焦點放在代謝症候群個案最常合併的兩個危險因子：菸與檳榔。兩個單元各由一位講者主講：

• 2-1 健康促進（含戒菸）（育和診所家庭醫學科 賴和賢醫師）：健康促進活動對代謝症候群與慢性病防治的效益，以及在門診推動戒菸的實務做法。
• 2-2 健康促進－戒檳（台中榮總嘉義分院牙科 曾弼君主任）：檳榔的致病機轉與健康危害、口腔黏膜檢查與口腔癌篩檢怎麼做、戒檳的引導技巧。

建議閱讀順序：兩單元彼此獨立，可依你的個案族群先看常遇到的那一個。防治計畫規定合併菸、酒、檳榔的個案要併同衛教或協助轉介，這兩篇正好補上「轉介之前，自己能先做什麼」的部分。

內容筆記

一、先把診斷標準講清楚 ⏱ 00:57

講者把「熟悉診斷標準」放在行為改變的最前面：個案要先知道自己在標準的哪一側，後面的健康促進才有著力點。

高血壓：今年標準下修

今年血壓診斷標準出現這堂課裡最大的一項變革。過去用的是收縮壓超過 140 mmHg、舒張壓超過 90 mmHg；在一項大型華人研究之後，標準下修為以在家中測量的血壓為準，收縮壓應低於 130 mmHg、舒張壓應低於 80 mmHg。

糖尿病：四項擇一，但原則上要有兩個異常結果

判讀規則有兩層，講者特別提醒不要只看單一數值：

• 在沒有明確高血糖症狀的情況下，診斷要取得兩個異常的測試結果——可以來自同一個檢體，也可以來自兩個不同檢體。
• 若只有一項符合標準、另一項不符合，建議就符合標準的那一項重複測試。
• HbA1c 的判讀本身需要一定的鑑別能力，不能直接把數字等同於平均血糖去解讀。

高血脂：沒有單一固定準則 ⏱ 02:53

高血脂是否需要治療，取決於個案身上的危險因子組合，因此並非單一固定的診斷準則。若要簡單判別是否落在正常範圍：

超出上述範圍者，要再看是否具備心血管疾病危險因子、是否已有心血管疾病、是否為糖尿病患者，才能判定高血脂症的有無與治療的必要性。

二、抽菸對三大慢性病的傷害與戒菸的回收 ⏱ 04:10

對血壓

• 吸菸者的血壓通常比未吸菸者高，而且對降血壓藥物的反應通常比較差。
• 在高吸菸率、高心血管疾病發生率的北美原住民 10 至 19 歲年輕族群研究中，每天抽菸的支數與收縮壓呈現劑量效應：抽得越多，收縮壓越高。
• 停止抽菸 20 分鐘後，血壓與脈搏就開始改善。
• 台灣本土研究顯示，國健署推動的一項計畫（此處講者提及計畫名稱，影片轉錄不清）顯著降低了受試者的收縮壓與舒張壓，且與非高血壓族群相比，高血壓族群的改善幅度更明顯。

對血糖 ⏱ 05:19

• 抽菸是導致第二型糖尿病的原因之一：吸菸者罹患糖尿病的可能性比不吸菸者高出 30% 至 40%。
• 已罹病者若同時吸菸，在胰島素劑量調整與病情控制上更容易出問題。
• 菸量越大，第二型糖尿病風險越高；反之戒菸可以提高胰島素敏感性。
• 一個容易被誤解的現象：短期戒菸者的第二型糖尿病風險反而高於仍在吸菸者，但這個風險很快就下降，回到與長期未吸菸者一致的水準。
• 相對風險下降的時程有性別差異：女性約在戒菸 5 年後、男性約在戒菸 10 年後下降。
• 韓國的世代研究同樣顯示，戒菸後罹患糖尿病的風險逐步下降，長期來看甚至可以達到與不吸菸者一致的水平。

對血脂 ⏱ 06:49

抽菸造成血管收縮、心跳加快，影響血脂肪代謝，使血中膽固醇與游離脂肪酸上升，動脈粥狀硬化機會增加，進而推高心血管疾病風險。吸菸者的 HDL-C（俗稱「好的膽固醇」）濃度也低於非吸菸者。

戒菸好處的時序 ⏱ 07:39

國民健康署《戒菸教戰手冊》總結了目前具實證基礎的戒菸好處，涵蓋一條由短到長的時間軸：從短時間內心跳、血壓恢復正常，到長時間降低肺癌發生風險與心血管疾病發生風險。整體而言，戒菸能有效改善身體的總體健康。

三、怎麼幫一個有意願的人真的戒成 ⏱ 08:34

講者列出四個著力點：

1. 塑造支持的環境——讓個案身處的環境不會反覆把他推回去。
2. 找到菸癮的替代物或替代方法——協助個案分散注意力，同時又能自我提醒「戒菸是對自己正向健康有助益的行為」。
3. 善用戒菸藥物——必要時使用，是很好的方法，不必等到意志力用盡。
4. 轉介國健署二代戒菸服務計畫——不會有額外費用，普及性也相當好。

最終目標是改善生活習慣、讓身心恢復平衡。

四、檳榔與酒精 ⏱ 10:45

• 檳榔：台灣本土文化中的檳榔，對高血壓、糖尿病、高血脂症都有相關的負面影響；戒除咀嚼檳榔的習慣，對自身健康都有幫助。（本課程單元 2-2 另有戒檳專題。）
• 酒精 ⏱ 11:35：飲酒過量確實會看到血壓的變化；另一項為人熟知的現象是飲酒過量後三酸甘油酯顯著上升。這些都是可以直接與個案分享的事實。

五、運動：唯一「百利無一害」的那一項 ⏱ 12:17

六、以家庭為中心的健康促進 ⏱ 14:43

健康促進行為要落實、要讓影響力扎根，關鍵在於把介入單位從個人擴大到家庭。講者給的理由是：

• 家庭單位是維護健康、預防疾病與促進公共衛生領域中不可取代的參與者。
• 隨著時間推移，家庭成員在生命的不同階段相互支持、互相養育，塑造出一個親密的互動環境。
• 家庭在整個生命歷程中培養、照顧、保護、教導並影響其成員，因此是公共衛生實踐上一個有效的切入點。
• 兒童與年輕人在成長過程中，最有可能模仿或延續家中的經歷與實踐。

七、總結 ⏱ 16:32

戒菸、戒檳、戒酒、運動對慢性病的治療都有正向影響與效益。若能讓個案具備並且能夠向外傳達正確知識，就有助於病人與家屬共同參與行為改變。以家庭為中心的健康促進應用在這些健康促進活動中，不只能因為家庭參與而提升成功率、養成全家人的良好習慣，更能藉此培養出擁有正確健康行為的下一代。

關鍵詞

• 居家血壓（home blood pressure）：由個案在家中自行測量的血壓，是今年下修後高血壓診斷標準所依據的測量情境，切點為收縮壓 130 / 舒張壓 80 mmHg。
• 口服葡萄糖耐受試驗（OGTT）：口服 75 公克葡萄糖後測量血漿葡萄糖濃度，第 2 小時超過 200 mg/dL 為糖尿病診斷要件之一。
• 糖化血色素（HbA1c）：反映一段期間血糖平均狀態的指標，超過 6.5% 為糖尿病診斷要件之一，判讀需具備鑑別能力。
• 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：俗稱「好的膽固醇」，男性超過 40、女性超過 50 mg/dL 視為正常；吸菸者濃度較低。
• 劑量效應（dose-response effect）：暴露量與結果呈等比變化的關係，本課用於描述每日菸支數與收縮壓的關聯。
• 二代戒菸服務計畫：國健署提供的戒菸支持服務，個案不需額外付費，普及性佳，可由醫療端直接轉介。

可執行要點

• 門診血壓衛教改口徑：教個案在家中量血壓並記錄，判讀改用 130/80 而非 140/90。
• 判定新診斷糖尿病時，確認手上有兩個異常結果（同一或不同檢體）；若只有一項異常，就那一項安排重複檢驗。
• 問到吸菸史時，順手給出量化的說法：吸菸者罹患糖尿病機率高 30–40%、停菸 20 分鐘血壓脈搏即開始改善。
• 對戒不掉的個案改談減量目標：菸量砍半，或壓到每日 10 根以下，血脂就能有改善。
• 把「多數人要嘗試四次以上才成功」寫進戒菸衛教話術，並先行預告體重、短期血糖的變化。
• 建立二代戒菸服務轉介的固定動作（不需額外費用可作為說服點）。
• 開運動處方時，引用可量化的期待值：有氧運動降壓 8–10 mmHg、社區運動 12 週降 5.73 mmHg、高危險族群糖尿病風險降 47–58%。
• 衛教對象從個案擴大到同住家人，並詢問家中是否有兒童或青少年，把「習慣會被模仿」講給家長聽。

內容筆記

為什麼要談檳榔 ⏱ 00:16

這一單元把檳榔放在「健康促進」的框架下處理，四個目標依序是：講清楚檳榔危害健康與致病的機轉、教會口腔黏膜檢查與口腔癌篩檢、給出可操作的戒檳方法與引導技巧，最後創造無檳的支持性環境讓行為改變能持續。

口腔癌流行病學：青壯年男性勞工的癌症 ⏱ 01:27

這裡講的「口腔癌」是含口腔、口咽及下咽癌的統稱，發生率近年持續攀升。依 108 年癌症登記年報：

男性 30–64 歲年齡層最好發的癌症就是口腔癌；換成族群語言，它是青壯年（25–44 歲）男性勞工最常罹患的癌症——這正好跟代謝症候群個案管理常遇到的族群高度重疊。

講者提到國民健康署癌症防治組拍攝的紀錄片《消失的微笑》（The Lost Smile），由口腔癌病友現身說法（病友姓名影片口述不清），可到癌症防治組取得觀看。

這句話就是推動戒檳的核心理由：把嚼檳榔率壓下來，口腔癌的發生率與死亡率才有機會跟著下降。

檳榔致癌的實證：葛應欽教授的倍數表 ⏱ 03:05

葛應欽教授 1995 年發表於《口腔病理學及口腔內科學雜誌》的研究（Ko YC et al., J Oral Pathol Med 1995;24:450-453），用「有／無」三種不良習慣的組合算出罹患口腔癌的危險倍數。以三項皆無者為 1 倍：

檳榔為什麼致癌：四個成分各做什麼 ⏱ 03:41

2003 年國際癌症研究機構（IARC）公布，確定檳榔子（檳榔果實）本身即為第一類致癌物——不加任何添加物也一樣致癌。

• 檳榔子：主要成分包括檳榔素（arecoline）、檳榔鹼、粗纖維、多酚化合物等。咀嚼後產生興奮與發熱感，就是檳榔鹼的效果。
• 致癌與纖維化機轉：咀嚼時釋出檳榔素及檳榔鹼，含致突變性物質，對人類口腔纖維母細胞產生細胞毒性；同時促使口腔黏膜細胞合成膠原蛋白增加、分解與吞食膠原蛋白的能力下降，兩邊一起作用造成過量膠原纖維堆積，黏膜粗糙增厚，形成口腔黏膜下纖維化症（OSF, oral submucous fibrosis）。

市售檳榔嚼塊分兩大類，組成不同：

各添加物的角色：

• 荖花（雌性荖藤果穗）：含致癌物質黃樟素（safrole），屬香辛植物，有清涼作用與佐味功能；長期嚼食會使牙齒變黑、降低食慾，並產生強烈化學性刺激的亞硝基致癌物質。
• 荖葉（雄性荖藤葉片）：含丁香酚（eugenol）等酚類化合物；種植時為求葉片快速生長肥大，多噴灑農藥。
• 白灰與紅灰：都是石灰物質氫氧化鈣，使口腔呈鹼性環境，釋出游離基增強多酚類的傷害，易引起細胞變性導致癌化。紅灰是在白灰物質中再加甘味料、香料調味品等偏方，所以口味較甘甜；白灰吃起來則偏鹹澀。

嚼檳榔與慢性病、代謝症候群 ⏱ 06:36

這段是本單元跟代謝症候群防治最直接相關的部分。

• 易造成支氣管痙攣，使氣喘者發作惡化
• 造成免疫功能降低，胃腸功能易損傷
• 心血管疾病機率上升
• 罹患食道癌、肝癌（增加 9.8 倍）、肝硬化（增加 5.5 倍）
• 糖尿病患者嚼檳榔易使腎臟受損
• 檳榔中的檳榔素（arecoline）會干擾脂肪代謝及胰島素促進葡萄糖攝取，導致第二型糖尿病與代謝症候群
• 轉移子代現象：相較於沒嚼檳榔者，嚼檳榔者的子女發生代謝症候群風險高達 2 倍以上
• 懷孕婦女嚼檳榔，有 2.8 倍危險產生流產、死產、早產等不良懷孕結果（葛應欽，2006）

嚼檳榔對口腔健康的危害 ⏱ 07:27

依嚴重度大致分三層：

癌前病變與口腔癌 ⏱ 08:41

口腔癌前病變共六種：口腔黏膜下纖維化、白斑、紅斑、扁平苔癬、乳突瘤、疣狀增生。其中紅斑的惡性轉變率最高；白斑與紅斑有時會交雜出現。這些病變在數年之後可能進展為口腔癌。

口腔癌的病程是從口內牙齦、舌頭、頰黏膜的病變開始，最後可能穿破皮膚，在臉部外側長出腫瘤。

口腔癌的治療與術後照護 ⏱ 09:30

韓良俊教授（台大醫院口腔外科專科醫師）是最早推動口腔癌防治者，被尊稱為口腔癌防治之父。治療與照護要點：

• 首推外科手術治療；其次為放射線治療（電療）、化學藥物治療（化療）、標靶治療
• 雷射療法僅限局部表淺的早期病變
• 手術範圍大、常需補皮瓣做顏面重建 → 需傷口照護與飲食訓練
• 補皮瓣後張口不易 → 需咀嚼及吞嚥訓練、張口訓練，必要時由語言治療師介入協助恢復說話
• 術後必須正常作息、確實戒除檳、菸、酒
• 術後應每二至三個月回診檢查避免復發

增能賦權：口腔自我檢查 ⏱ 11:03

要早期發現早期治療，第一步是讓嚼檳者自己會檢查。檢查工具只要一面鏡子，原則是先看臉部與頸部外觀，再看口腔內部，每次按照固定順序以免遺漏。

外觀先看臉部與頸部是否對稱、有無突起腫塊，以及張口是否能自由張開到四隻手指頭以上。口腔內部則依序：

1. 翻開上唇，檢查唇黏膜及上顎與牙齦
2. 翻開右邊頰黏膜，觀察內側頰黏膜與上下牙齦
3. 翻開下唇，檢查唇黏膜與下顎及牙齦
4. 翻開左邊頰黏膜，同樣觀察內側與上下牙齦
5. 開大口，看舌頭上方與上顎內側牙齦
6. 張開嘴巴發出「啊」聲，檢查咽喉後方、扁桃腺及懸壅垂有無突起、硬塊或破皮處等異常
7. 伸出舌頭左右、上下擺動，看有無不適感；捲起舌頭看舌底、以紗布捲住舌尖往左右兩側拉，重點看舌緣有無硬塊、潰瘍等異常

要找的異常包括：顏色改變（白色斑、紅色斑或紅白混雜；正常應為粉紅色）、表面變粗糙／變硬／破皮潰瘍，特別是超過兩個星期還沒好的。發現異常就立即至口腔顎面外科、牙科或耳鼻喉科診治。此份自我檢查資料由陽光社會福利基金會設計、台大醫院口腔外科專科醫師韓良俊教授提供資訊。

定期口腔癌篩檢：資格、做法、轉介 ⏱ 12:05

國民健康署口腔癌篩檢補助對象與頻率：

檢查方式是醫師的目視檢查，非常簡單、快速不會疼痛、沒有副作用，檢查前只需將口腔清洗乾淨；看的是嘴唇、舌頭、咽喉處、頰黏膜及口唇周遭有無硬塊、潰瘍等不正常現象。

執行者：受過訓練認證合格的家醫科、內外科、耳鼻喉科、牙科醫師皆可做篩檢。發現口腔黏膜異常時，轉介到具備下列專科的確診醫院做切片確診：口腔顎面外科，或具頭頸癌診治專業之耳鼻喉科、口腔病理或病理科。檢查結果登錄於「健康署口腔黏膜檢查服務檢查結果表單」。

戒檳十招 ⏱ 13:17

建立健康行為模式的十個著力點：

1. 堅持信念：持續每日減檳（從一顆、兩顆開始減）至戒除嚼檳習慣
2. 規律生活：正常作息避免熬夜
3. 運動強身：提升體能、提神醒腦
4. 健康飲食：營養均衡、避免刺激性食物
5. 放鬆心情：減少壓力，避免依賴檳、菸、酒
6. 戒檳日記：記錄戒檳過程及省錢成果
7. 尋求替代：運用口香糖／喉糖／蒟蒻豆干等替代
8. 提升形象：口腔保健、確實潔牙、口齒清新
9. 拒絕檳友：拒絕嚼檳同伴的互請檳榔文化
10. 遠離誘惑：避免經過檳榔攤，減少購買慾望

搭配的「戒除檳榔 3 攻略」：善用代替品（口香糖、喉糖、蒟蒻豆干）、轉移話題（藉由自我解嘲、轉移話題來拒絕檳榔）、轉移情境（培養運動習慣）。

戒檳日記可在國民健康署「健康久久」網站下載《戒檳教戰手冊》，由東華大學李明憲教授規劃設計。日記格式是每天一行「我是有決心的人，我今天吃了＿粒／包檳榔」，並勾選當日目標達成與否，同時寫下「我決心要達成的目標」與「本週應達成目標」。

拒絕檳榔互請的六大技巧 ⏱ 15:02

檳榔族最大的行為障礙是互請文化——不吃像是不給面子。所以需要具體到可以照著講的句子：

提高自我警覺性：定期檢查的時程表 ⏱ 15:27

「戒嚼檳榔＋口腔及身體保健＝遠離口腔癌」，對應的時程是：

創造無檳支持性環境 ⏱ 16:01

無檳生活宣言：三不三要拒檳榔

• 不嚼檳榔要健康
• 不買檳榔要省錢
• 不請檳榔要尊重

搭配的台語口號是「麥哺、麥揪、麥請——檳榔是致癌物」。

無檳家庭全家福：永結三心戒檳榔——讓全家人一起支持這位「一家之主」戒檳：

無檳職場／無檳工地公約——因為嚼檳行為多半發生在工作時段，職場介入特別重要：

• 張貼禁嚼檳榔標示
• 辦理戒檳、戒菸、戒酒衛教
• 環境督察禁嚼檳榔
• 協助戒檳成功獎勵
• 勞工健檢合併口癌篩檢
• 追蹤管理陽性個案

用法規增加嚼檳的不便性 ⏱ 18:06

《廢棄物清理法》提供了環境面的嚇阻工具：

• 第 50 條：隨地吐痰、檳榔汁、檳榔渣，拋棄紙屑、菸蒂、口香糖、瓜果或其皮、核、汁、渣或其他一般廢棄物，可依法處以 1,200 至 6,000 元罰鍰。
• 第 50-1 條（2013/6/3 立法通過）：違反第 27 條第 1 款隨地吐檳榔汁、檳榔渣規定者，應接受 4 小時之戒檳班講習；講習及其他應遵行事項之辦法由中央主管機關定之。

結語 ⏱ 18:38

講者以海報標語作結：「生命有數，檳榔麥哺，家庭才會幸福」。不含任何添加物的檳榔子就是致癌物，十個口腔癌九個嚼檳榔。希望紅唇族大哥們都能戒檳成功，而不是走到手術、咀嚼困難、吞嚥困難、顏面破相那一步。

關鍵詞

• 口腔癌：本課程指含口腔、口咽及下咽癌的統稱，男性十大癌症發生率第 3 名、死亡率第 4 名。
• 口腔黏膜下纖維化症（OSF, oral submucous fibrosis）：檳榔鹼造成膠原蛋白合成增加、分解能力下降，膠原纖維過量堆積使黏膜粗糙增厚、張口困難，屬癌前病變。
• 檳榔素（arecoline）：檳榔子的主要致癌成分之一，會干擾脂肪代謝及胰島素促進葡萄糖攝取，連結第二型糖尿病與代謝症候群。
• 黃樟素（safrole）：荖花所含的致癌物質，長期嚼食使牙齒變黑並產生亞硝基致癌物質。
• 菁仔／葉仔：兩種市售檳榔嚼塊。菁仔＝檳榔子剖半＋荖花（或荖藤）＋紅灰；葉仔＝整顆檳榔子以荖葉包覆＋白灰（或紅灰）。
• IARC（國際癌症研究機構）：2003 年公布檳榔子本身即為第一類致癌物。
• 轉移子代：嚼檳榔者的子女發生代謝症候群的風險高達 2 倍以上的跨代效應。
• 紅唇族：嚼食檳榔者的俗稱，本課程健康促進的目標族群。

可執行要點

• 在代謝症候群個案的生活習慣問診中，把「嚼檳榔（含已戒）」與菸、酒並列為固定必問項目，並記錄每日顆數。
• 對 30 歲以上有嚼檳榔（含已戒）或吸菸者、原住民 18 歲以上有嚼檳榔（含已戒）者，當場確認是否已做「每 2 年 1 次免費口腔黏膜檢查」，未做即安排。
• 教會病人用一面鏡子做每週口腔自我檢查：外觀對稱與腫塊 → 張口能否達 4 指幅 → 上唇、右頰、下唇、左頰、上顎、咽喉、舌緣依序看一遍。
• 衛教時明確傳達兩個轉介門檻：潰瘍破皮超過 2 週未癒、不明腫塊持續超過 2 週，立即轉口腔顎面外科／牙科／耳鼻喉科切片。
• 破除「不加荖花、不加紅灰就沒關係」的迷思，用「檳榔子本身就是第一類致癌物」與「單獨嚼檳榔已 28 倍」兩個事實回應。
• 對有子女的嚼檳個案，加講「子女代謝症候群風險高 2 倍以上」，把家人納入戒檳的支持系統（永結三心）。
• 提供戒檳日記（健康久久網站《戒檳教戰手冊》），請病人記錄每日顆數與省下的金額，回診時檢視。
• 準備口香糖／喉糖／蒟蒻豆干作為衛教衛材，並帶病人練習至少 2 句拒檳話術（如投桃報李法、安身立命法）。
• 針對職場／工地團體衛教時，推無檳職場公約六項，並建議勞工健檢合併口癌篩檢、陽性個案追蹤管理。

第三門課是三門裡最長的一門，主題從「飲食怎麼吃」延伸到「病人聽不聽得懂、願不願意改、團隊怎麼接手」。六個單元由四位講者主講：

• 3-1 防治與飲食（台北醫學大學附設醫院營養室 蘇秀悅營養師）：代謝症候群的飲食控制原則，減重、認識營養素與熱量、高血壓與心血管疾病飲食、低糖高纖飲食。
• 3-2 健康識能實務與策略（花蓮慈濟醫院家庭醫學科 謝至鎠醫師）：健康識能是什麼、識能受限怎麼影響行為改變、衛教與教材要怎麼調整才讓病人真的聽懂。
• 3-3 動機晤談（聯安預防醫學機構聯欣診所 顏佐樺醫師）：促進病人參與與行為改變的談話技巧。
• 3-4 ～ 3-6 以病人為中心的跨資源整合照護運用（李氏聯合診所 徐慧君護理衛教師）：同一主題分三段，講跨領域照護的連結與溝通協調，以及個管實務上怎麼把資源接起來。

建議閱讀順序：3-1 飲食可以獨立看；3-2 → 3-3 是一組（先懂病人為什麼聽不懂，再學怎麼談）；3-4 到 3-6 要連著讀。

內容筆記

一、代謝症候群的飲食策略總表 ⏱ 01:00

代謝症候群不是一個特定疾病，而是血壓、血脂、血糖、腰圍異常的統稱，是一個健康的危險訊號。因此飲食不是一套通用菜單，而是依個案哪一項數值異常做對應調整。

五項異常中，肥胖、尤其腹部肥胖是首要控制因子，所以「減肥」幾乎出現在每一項異常的策略裡。

下表是講者整理的異常項目對飲食策略對照（資料來源：BMC Medicine 2012; 10:138、Nutrients 2021; 13:1307）：

二、減肥飲食 ⏱ 01:51

肥胖與腹部肥胖的判定

• 身體質量指數（BMI）＝體重（公斤）÷ 身高（公尺）的平方
• BMI > 24：體重過重；BMI > 27：肥胖
• 腹部肥胖（代謝症候群特別重視）：男性腰圍 ≥ 90 公分、女性腰圍 ≥ 80 公分

理想體重怎麼算

台灣訂的理想 BMI 是 22，所以：

理想體重（公斤）＝ 22 × 身高（公尺）× 身高（公尺），上下可放寬 ±10％

講者強調要讓民眾知道自己的理想體重範圍，而不是一個死數字。

一天可以吃多少熱量

簡易估算：以中度工作者計算，每公斤體重 30 大卡 × 目前體重。

減重的熱量赤字算法

• 消耗 1 公斤體脂肪需要 7700 大卡
• 每天少吃 500～1000 大卡 → 一週累積 3500～7000 大卡 → 預計每週減 0.5～1 公斤
• 減重目標設定：三個月減 5～10％ 體重
• 必須同時配合運動，避免基礎代謝率下降

認識營養素與熱量 ⏱ 05:03

吃東西不是為了美味，而是滿足三大需求：提供適當熱量、構成身體組織、維持身體功能運轉。

六大營養素中，有熱量的只有三種：

體重控制時，這三種有熱量的營養素要重新調配。講者給的分配原則：

維生素、礦物質、水沒有熱量，只要六大類食物攝取均衡就能從食物中取得。

六大類食物與份量 ⏱ 06:18

依營養素特性把食物分成六大類：全穀雜糧類、乳品類、豆魚蛋肉類、油脂類、蔬菜類、水果類。全穀雜糧類主要提供醣類，豆魚蛋肉類主要提供蛋白質，乳品類主要提供鈣質。均衡飲食＝每天六大類都吃到，再依生命期、體型、疾病狀況調整比例。

熱量需求可查衛福部國健署《每日飲食指南》手冊。講者引用的數字：成年男性約 1800 大卡，女性約 1400～1500 大卡（依年齡與活動強度不同）。

以 1500 大卡為例，一天的六大類食物份量建議（講者口述）：

減重不是只有算熱量 ⏱ 08:30

講者提醒：減重個案還需要心理支持與生活習慣改變。她引用台灣肥胖醫學會的衛教單張，內容包括：先下定決心並與個案一起訂減重目標；建立健康飲食習慣（不喝甜飲料、不吃零食、多吃蔬菜、多咀嚼、多活動、少油、少宵夜、六大類均衡）；單張裡另有行為改變的技巧。

三、高血壓飲食 ⏱ 09:25

高血壓的常見危險因子包含體重過重、鈉鹽攝取過多、過度飲酒、運動量不足、吸菸、生活壓力；其中與飲食直接相關的是前三項——體重過重、吃太鹹、喝太多酒，這三項就是衛教切入點。

鈉的上限與隱藏來源

• 健康飲食建議：鈉 < 2400 毫克／天，相當於 6 公克鹽
• 提醒個案：不是只有鹽才有鈉。醬油、蠔油／油膏、味精、烏醋、豆瓣醬等調味料都含鈉

減鈉技巧

• 運用天然食材本身的味道，減少用鹽量
• 減少煙燻、醬滷、醃漬的烹調方式
• 上桌後不要再加調味料（包含不再加鹽，也包含沾醬如豆瓣醬）
• 避免醃漬食品、避免加工食品

得舒飲食（DASH） ⏱ 11:04

講者指出，得舒飲食是證據明確可預防與控制高血壓的飲食型態，特色是強調全穀雜糧、低脂乳品、大量蔬菜與水果（蔬菜 400～500 公克、水果 400～500 公克／天），減少紅肉、避免過多油脂，並多吃堅果種子類。

上圖份量表的重點整理：

高血壓飲食原則總整理

• 控制體重
• 達到均衡飲食
• 鈉不超過 2400 毫克／天
• 增加全穀雜糧類攝取
• 每天蔬菜加水果 5～9 份
• 每天喝低脂奶；乳糖不耐症者建議改喝豆漿
• 避免過度飲酒

四、心血管疾病飲食 ⏱ 13:01

心血管疾病的可改變危險因子：飲食不當、高血壓、肥胖、運動不足、抽菸、飲酒過量、高血糖、高 LDL、低 HDL。不可改變的則是年齡、性別、家族史。因此預防要從可改變的飲食與生活型態下手。

降低 LDL-C 的治療性生活型態（TLC）

心血管疾病最直接的危險因子是 LDL 膽固醇（LDL-C）。控制方式是用治療性生活型態的飲食改變，一邊降低會升高 LDL-C 的營養素、一邊增加會降低 LDL-C 的營養素：

地中海飲食 ⏱ 14:40

講者強調：心血管疾病不論預防或治療都要認識地中海飲食。其份量結構分成「每餐／每天／每週」三層：

金字塔頂端的原則是：盡量不吃甜食、紅肉與加工肉類，改用白肉、魚，以及每週 2～4 個蛋來取代。

五、低糖高纖飲食（血糖控制） ⏱ 16:11

哪些食物會影響血糖

除了明顯的甜食與加糖飲料，含醣的六大類食物經消化吸收後都會影響血糖：全穀雜糧類、水果類、乳品類，甚至部分蔬菜。

要避免的是：

• 含糖量高的飲料、甜點、糕餅點心
• 精緻澱粉：冬粉、太白粉、地瓜粉、粉條、粉圓這一類；連帶地，勾芡的菜色也要想辦法減少

高纖要吃到多少

健康飲食建議的膳食纖維量是每天 20 公克以上。要吃到 20 公克，講者給的組合是：

• 全穀雜糧類每天至少 2 碗
• 豆類／莢豆類每天吃到 2 種以上
• 至少三蔬二果

六、總結：代謝症候群的飲食管理 ⏱ 18:34

生活管理面：體重控制＋運動。

飲食面：依個案異常的數值做調整，具體原則為——

• 多選用營養密度高的天然食物來源
• 增加全穀雜糧類的攝取
• 增加蔬果的攝取
• 增加低脂奶的攝取
• 把加工食品、隱藏的脂肪、鈉的攝取量降到最低
• 盡量減少糖及精緻澱粉的攝取

關鍵詞

• 代謝症候群（Metabolic Syndrome）：血壓、血脂、血糖、腰圍異常的統稱，不是單一疾病，是健康的危險訊號。
• 身體質量指數（BMI）：體重（公斤）÷ 身高（公尺）平方；台灣以 22 為理想值，> 24 過重、> 27 肥胖。
• 腹部肥胖：男性腰圍 ≥ 90 公分、女性 ≥ 80 公分，是代謝症候群首要控制的因子。
• 得舒飲食（DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension）：強調全穀、低脂乳品、大量蔬果、堅果，減少紅肉與油脂的飲食型態，用於預防與控制高血壓。
• 地中海飲食（Mediterranean Diet）：以橄欖油、蔬果、全穀、莢豆、堅果、魚為主，少紅肉與甜食；可同時降低血壓、三酸甘油酯、腰圍與空腹血糖。
• 治療性生活型態（TLC, Therapeutic Lifestyle Change）：以降低飽和脂肪與膽固醇、增加可溶性纖維與植物固醇為核心的 LDL-C 控制飲食。
• 酒精當量：飲酒量的計算單位，1 個當量約等於啤酒 330 cc、葡萄酒 120 cc 或烈酒 40 cc。
• 營養密度：單位熱量中所含營養素的多寡；代謝症候群飲食要優先選營養密度高的天然食物。

可執行要點

• 個案初診時，先把五項異常逐項列出，再依「異常項目→飲食策略」對照表挑出這位個案要做的 1～2 件事，不要一次給整套飲食衛教。
• 現場用 22 ×（身高公尺）² 算出理想體重範圍（±10％），並用 30 大卡 × 目前體重估每日熱量，直接寫下一個具體的每日熱量處方。
• 減重個案的目標統一設定為「三個月減 5～10％ 體重、每週 0.5～1 公斤」，每日減 500～1000 大卡但不低於 1000 大卡，並同時開運動處方。
• 高血壓個案衛教時，除了「少吃鹽」再多問一句醬油、烏醋、豆瓣醬、味精的使用習慣，並給「上桌不再加調味料」這一條具體行為。
• 血糖或三酸甘油酯異常的個案，主動詢問冬粉、粉圓、勾芡菜色與含糖飲料的頻率。
• 成年個案衛教高纖時，把「三蔬二果」改口為「女性 7 份、男性 9 份蔬果」，並搭配每天 2 碗全穀雜糧、2 種以上豆類。
• 不能喝低脂奶（乳糖不耐）的個案，衛教時直接改建議豆漿，避免個案自行放棄這一類。
• 回診時把「維持已下降的體重」列為固定追蹤項目，而不只追蹤本次減了幾公斤。

內容筆記

一個真實的用藥錯誤：問題不只出在病人 ⏱ 01:12

講者用一個小兒科場景開場。兩歲女童被診斷為中耳感染，醫師開了抗生素藥水，依醫護經驗這類藥水絕大多數是口服。媽媽知道一天要用兩次，拿起藥瓶看了標籤上的給藥說明，然後倒了 5 cc 灌進小孩的耳朵。

中耳炎確實另有專用的耳滴劑劑型，但那是完全不同的藥品與用法。為什麼媽媽會這樣做？

也就是說，健康識能的缺口同時存在於民眾端與醫療提供者端。標示不清、說明不足，民眾就會對健康措施產生錯誤理解，健康促進行為自然做不出預期效果。

什麼是健康識能：知識 ＋ 運用能力 ⏱ 04:27

健康識能的英文是 health literacy，過去中文曾譯為「健康知能」「健康認知」「健康識讀」「健康素養」，指的都是同一件事。

學理定義：健康識能是個人獲得、處理、了解基本健康訊息與服務，並運用這些訊息與服務進行健康決策的能力。

健康識能受限有多普遍 ⏱ 04:56

影響健康識能的因素：年紀較大、教育程度較低、少數族群、社經地位較低者，健康識能明顯偏低。

策略轉向：改變民眾很難，改變我們自己比較快 ⏱ 06:35

因此近年健康識能照護的重心已經轉向：從「提升民眾的健康識能」轉為「提升機構提供符合健康識能之照護的能力」。

美國國家衛生政策 Healthy People 2010 指出，提供符合健康識能的服務是達成健康目標的關鍵要務；其 final report 進一步把新目標訂在：醫療提供者是否能以淺顯易懂的溝通方式，為所有民眾提供符合健康識能的醫療資訊。做得到的話，在癌症篩檢率、血壓與血糖控制等不同層面，都能達到更好的照護成果。

醫療人員的現況：我們高估了病人 ⏱ 07:55

• 醫師端：常因為對健康識能的認知不足而高估民眾的理解程度，造成資訊傳遞阻礙；也很少有醫師察覺醫病溝通中那些「不小心犯的小錯」正在讓民眾聽不懂。
• 醫護人員端：受訪醫護人員中有 34.2% 自身的健康識能表現並不理想。
• 傳遞訊息的能力：會使用回覆示教、會提供易讀衛教教材的醫師比例都不高；超過一半受訪醫護人員對健康識能的態度並不正面。

根本原因在教育：醫學教育中很少有正式課程專門設計來訓練醫病溝通能力，醫護學生因而缺乏進入職場所需的溝通技巧與經驗。住院醫師的調查也呼應這點——多數認為學校的健康識能訓練不足，並認為有較好的健康識能訓練課程會有助於日後的臨床教學。

機構層面：把健康識能列為必備專業能力 ⏱ 10:18

醫療照護機構應將健康識能視為工作人員必備的專業能力，重點有二：

1. 清楚的溝通方式與對溝通訊息的正確理解，是確保病人與家屬掌握足夠資訊、能處理健康照護問題的關鍵。
2. 機構應提供員工足夠的健康識能訓練，確保在所有照護情境下，工作人員都能善用健康識能策略，讓病人能對可能出現的狀況做出決定。

口語溝通的實務原則 ⏱ 10:50

• 口語溝通要容易理解、容易執行。
• 建立一套健康識能實務指引，能因應各種情境：不同語言族群、不同文化、身心障礙族群。
• 治療資訊要以簡明且個別化的方式提供，並具備最新的科學實證。
• 推動醫病共享決策（shared decision making, SDM），例如使用決策輔助工具，讓病人與醫療人員共同做出合適的醫療決策。
• 鼓勵病人提問：就醫三問、就醫提問單都是現成的好工具（⏱ 11:27）。
• 允許並鼓勵病人帶家人、朋友或照顧者一起來問問題——這樣才會知道日常生活中真正會遇到的照顧難題。
• 諮詢時提供有利溝通的環境：有隱私的空間、安靜的環境，並確保諮詢時間充足，病人才問得完。

實務範例：讓看不見、看不懂中文的人也能正確用藥 ⏱ 12:44

針對視障族群，高雄市立小港醫院製作愛盲防水點字用藥指示貼紙，以中文／點字對照呈現，搭配簡單易懂的圖示，直接貼在藥袋上。這讓醫療人員能與視障病人及家屬完成用藥溝通，病人回家後也仍能自行辨識用藥指示，提升用藥安全。

同樣來自小港醫院的多語用藥指示貼紙，以中文、印尼文、越南文、泰文、日文對照呈現，搭配圖示，一樣直接貼在原本的藥袋上。

確認病人真的懂：分段解釋與回覆示教 ⏱ 13:20

• 使用淺白用語。
• 分段解釋：把長資訊切成短段落，一次只給一段，確認對方理解後再講下一段。
• 回覆示教（teach-back）：請溝通對象用自己的話重複他需要知道或需要做的事，以此確認他是否真的理解我們的說明。

書面資料與衛教教材的原則 ⏱ 14:00

• 書面資料同樣要容易理解、容易執行，並遵循易讀設計原則：字體大小、間距、色彩、圖像。
• 書面資料的角色是輔助口語溝通，不是取代。
• 書面與視聽教材要讓民眾容易取得。
• 要定期修訂教材，確保資訊品質與正確性；最好註明引用來源，讓使用者可以自行評估資訊品質。

國健署《健康識能友善教材評估指標使用指引》 ⏱ 14:36

國民健康署出版有《健康識能友善教材評估指標》使用指引，可用來評估自家衛教教材的好壞。

開發教材的起手式：先確認教材的使用目標，並進行意見調查——釐清教材的行為目標是什麼、要傳達的關鍵訊息是什麼，再決定教材的格式與傳播形式，讓目標對象容易接收與使用。教材設計完成後應做教材測試，把回饋作為修改的依據。

評估指標重點（⏱ 15:30 起）：

離院之後：把照護點延伸到社區與家庭 ⏱ 18:22

病人離院並非治療的結束，而是照護旅程的轉換。

• 要告知民眾未來治療與復原的過程該怎麼繼續走下去。
• 病人與家屬的自我管理能力對照護結果有決定性影響，因此要把照護點（point-of-care）延伸到社區與家庭，強化自我管理能力——對健康識能不足的民眾尤其重要。
• 機構應提供容易取得、以實證為基礎的健康資訊，特別針對不易觸及的族群。

出院準備該講清楚的事：

• 自我照顧所需的資訊，說明要清楚且容易執行
• 如何取得資源、有沒有電話諮詢服務
• 如何回診與轉診，並建立既定程序確保民眾按時回診與轉診
• 確保病人收到住院期間尚未被告知的臨床檢查結果
• 病友團體、社會服務、病人倡議組織的資訊，都應在出院說明中詳列

總結：健康識能是一種增能賦權模式 ⏱ 19:47

再加上有效的支持網路，讓民眾獲得安全感與歸屬感，知道社區裡有哪些病友團體與支持團體可以參與，由他們自己參與決定；病人透過討論過程產生內化與決心，才能得到更好的健康照護品質。

關鍵詞

• 健康識能（health literacy）：個人獲得、處理、了解基本健康訊息與服務，並運用這些訊息與服務進行健康決策的能力；包含「取得知識」與「運用知識改變行為」兩部分。
• 邊緣性低健康識能：比「低健康識能」好一些、但尚未達到足夠程度的中間層級，國際統合分析中盛行率約 20%。
• 回覆示教（teach-back）：請病人用自己的話，把他需要知道或需要做的事重複一次，藉此確認他是否真的理解，而不是只問「你聽懂了嗎」。
• 分段解釋（chunking）：把長資訊切成短段落，一次只給一段，確認理解後再給下一段。
• 醫病共享決策（shared decision making, SDM）：病人與醫療人員一起做出合適醫療決策的過程，常搭配決策輔助工具進行。
• 就醫提問單／就醫三問：事先列出病人最該問的問題，協助病人在門診問出關鍵問題的溝通工具。
• 健康識能友善教材評估指標：國民健康署出版的使用指引，用來檢核衛教教材是否符合健康識能原則。
• 增能賦權（empowerment）：透過完善資源、充足知識與支持網路，讓病人有能力與意願自己參與健康決定的照護模式。

可執行要點

• 明天門診結束衛教後，至少對 3 位病人改用回覆示教：「為了確認我剛剛有講清楚，可以請您用自己的話說一次回家怎麼吃藥嗎？」
• 衛教長資訊時刻意分段，一次只講一段，確認理解再講下一段，不要一口氣講完整套代謝症候群五項指標。
• 把常用的專業用語換成口語：血液透析→洗腎、胸腔物理治療→拍痰；整理一份自己科別的「換句話說」對照表。
• 拿一張自家現行的衛教單張，對照本單元的評估指標逐條打勾：主要訊息有沒有放封面？一頁是不是超過 5 個重點？有沒有出版日期與資料來源？
• 檢查藥袋與衛教單上「怎麼用」的欄位是否明確到不需要額外解釋，尤其是劑型容易混淆的藥品（口服藥水 vs. 滴劑）。
• 門診導入就醫提問單，並主動邀請病人下次帶家屬或實際照顧者一起來。
• 針對外籍看護照顧的病人，比照小港醫院做法，在藥袋加貼多語／圖示用藥指示，不必重印藥袋。
• 檢視出院說明或個管結案說明，確認已列出：回診與轉診方式、諮詢電話、尚未告知的檢查結果、病友團體與社區資源。

內容筆記

為什麼改變如此困難？ ⏱ 00:43

臨床人員幾乎都有這個經驗：想說服病人戒菸、按時服藥、改變飲食，結果改變就是發生不了。

我們通常把「病人不改變」歸因為四件事，這也是最常見的四個假設：

講者的判斷是：這四招都合理，但現實上，有理由、有知識、有方法、也真的會害怕後果，仍然不足以讓一個人改變。

這種心理叫抵抗勸說的反應——一般人天生不喜歡被說服、被勸著改變。

矯正反射：好意造成的反效果 ⏱ 02:44

在這一來一回的拉扯裡，太積極的醫師反而讓病人更不想改變。

改變要成立，必須是病人自己願意、自己啟動的，不是被勸出來的。

評估改變的四個要素 ⏱ 03:35

觀察與評估一個病人「改變到哪裡了」，可以看這四點：

矛盾幾乎是每個要改變的人的預設狀態，而且病人自己講出來的句子就會前後打架：

也就是說，病人身上同時有改變的動機，也有不改變的理由。能把這四點評估出來，協助改變才會有效。

什麼是動機式晤談？ ⏱ 04:52

動機式晤談法（Motivational Interviewing, MI）是一種協助改變的特殊溝通模式。講者引述的研究證據：相較於傳統溝通模式，MI 更能有效減少不健康行為、增加體能活動、改善飲食習慣等；而且曾有研究發現，即使是 15 分鐘以內的簡短介入（口述不清，影片此處原音近似「簡短記錄」），效果一樣顯著。

三種溝通模式的差別（動機式晤談屬於其中的「引導」）：

動機式晤談的關鍵假設 ⏱ 06:14

• 動機是會變的：這次接觸他沒有動機，不代表下次也沒有。
• 病人抵抗的理由也會改變，不是固定不動的特質。
• 醫療人員的行為與話語選擇很重要：有效率的話語選擇，可以讓病人傾向改變。
• 用說服的方式是沒有效的做法。

要改變的人心裡有兩股力量在拉扯：阻抗（不想改變的理由）與傾向改變的理由。兩股力量相持不下時，人就維持現狀；只要能幫病人把天平往「傾向改變」那一邊挪一點，他就會慢慢往改變的方向走。

MI 的精神：ACE ⏱ 07:52

MI 的四項原則 ⏱ 08:34

1. 抵抗自己的矯正反射——講者明講這是第一項、也是最困難的一項。身為臨床人員一定很想幫病人改變，但太積極的作為與話語只會引出抵抗；抑制矯正反射，病人反而更有動機。
2. 了解對方的動機。
3. 聆聽對方。
4. 賦能於對方，讓他具備進行改變的能力與信心。

MI 的四項技巧 ⏱ 09:26

用來化解矛盾、提高改變動機：

動機晤談初體驗：四個問句 ⏱ 10:34

這是講者給的入門練習，對象可以是家人，也可以是病人。

1. 「你為什麼想進行這項改變？」
2. 「你可以如何達到這項改變？」
3. 「0 到 10 分，0 分是完全不重要、10 分是非常重要，這項改變對你來說有多重要？」
4. 「為什麼是 X 分，而不是 0 分？」

第 4 題是整組問句的關鍵。假設對方只答 5 分，聽起來不高；但當你問「為什麼是 5 分而不是 0 分」，對方就會把改變的重要性、也就是改變的話語，親口講出來。

仔細聽完後：先把剛剛聽到的做一次總結講給對方聽，再多問一個問題——「你認為你接下來可以怎麼做？」

完整示範：減重的門診對話 ⏱ 12:53

這段短短的對話裡，醫師做的事只有三件：用有效的開放式問句、從病人的改變話語中萃取重點再講一次給他聽、最後把自主權交回病人手上讓他自己做決定。全程沒有說服、沒有給建議、也沒有衛教。

總結與學習資源 ⏱ 14:45

線上資源：MINT（Motivational Interviewing Network of Trainers）網站，站上有免費與付費資源。

講者推薦的三本書（第三本為中文書）：

講者對這三本書的評語：都簡單明瞭地說明了這種溝通模式如何應用在臨床上。

關鍵詞

• 動機式晤談法（Motivational Interviewing, MI）：一種「引導型」的溝通模式，透過互動化解病人的矛盾心態、引出他自己的改變理由，協助他啟動改變。
• 矯正反射（righting reflex）：臨床人員看到病人走錯方向時，想立刻把他糾正過來的衝動。出於好意，卻常引發病人的抵抗。
• 抵抗勸說的反應：人天生不喜歡被說服、被勸著做改變的心理傾向。
• 矛盾（ambivalence）：同時存在「想改變」與「不想改變」兩股力量的心理狀態，是多數待改變者的預設狀態。
• 改變的語言（改變話語）：病人自己講出來、指向改變的話。MI 的目標就是讓這種話變多、抵抗的話變少。
• ACE 精神：Autonomy（尊重自主）、Collaboration（共同合作）、Evocation（引發）。
• 齊備（readiness）：病人是否已經準備好開始行動。

可執行要點

• 下一次想脫口說出「你應該要……」時，先停三秒，辨認那是不是自己的矯正反射。
• 把四個問句（為什麼想改變／可以怎麼做／0–10 分有多重要／為什麼不是 0 分）寫在門診桌上或衛教單背面，本週先在一位病人身上試一次。
• 病人給分數後，一律追問「為什麼是 X 分而不是 0 分」，讓他自己講出改變的理由，不要幫他補。
• 每次衛教結束前，用 30 秒把病人剛剛講過的改變理由摘要回饋給他，再問「你接下來可以怎麼做」。
• 個管追蹤時，除了記錄體重血壓，另外記下四個要素：矛盾點、動機、準備度、信心分數，作為下次接觸的起點。
• 把「這次沒動機」視為當下狀態而非結論，下次接觸重新評估。
• 找一本推薦書（中文可選《強化動機 承諾改變》）或上 MINT 網站，補充完整技巧訓練。

內容筆記

一、為什麼要談「以病人為中心」 ⏱ 01:10

現代醫學之父奧斯勒（William Osler，影片口述為「Oslo」，依上下文判為 Osler）的名言是這堂課的起點：

講者用這句話點出醫療人員要從「只看疾病」轉換成「以病人為中心」的全人觀點。

接著她引用過去對慢性病照護的分析結果，說明這個轉換不是口號而是數據上的必然 ⏱ 01:37：

二、WHO 以人為本的整合式健康服務（2015） ⏱ 01:55

2015 年世界衛生組織頒布「以人為本的健康照護服務」框架，講者強調其中兩項重要概念：

1. 把個人、家庭與社區的觀點納入照護系統——用尊重且整體（holistic）的方式回應個案的需求與偏好。
2. 要求民眾參與自己照護所需的教育——個案必須先懂自己疾病的相關知識，才有能力為自己做出合適的照護決策。

整體而言，這套服務是圍繞個案的健康需求與期望打轉，而不是圍繞某一個特定疾病。

三、文獻怎麼說：基層醫療與照護連續性 ⏱ 03:57

以人為中心也強調照護的連續性（continuity）與共同協調合作（coordination）。講者引用一組文獻整理，說明基層醫療是極重要的照護提供者：口述提到「六成以上的患者重視且信任基層醫療提供者」，投影片上的對應數據如下表。

四、慢性病照護模式（Chronic Care Model, CCM） ⏱ 04:19

CCM 由 Wagner 醫師提出（影片口述為「doctor wong 哥」，依 CCM 文獻通例判為 Wagner）。核心主張是：慢性病照護必須由健康照護系統與社區互相配合，包含六個環環相扣的要素。

這六個要素最後要匯流成兩個角色的互動：

• 充分被告知、被激活（activated）的病人——他了解自己的疾病知識。
• 充分準備、主動前瞻（proactive）的實務團隊——跨專業且積極主動。

醫療團隊要靠哪些技巧促成這種互動？講者列出四組行為改變策略 ⏱ 06:00 前後：

• 投入／參與（engagement）
• 教練式引導（coaching）
• 動機式晤談（motivational interviewing）
• 賦能（empowerment） 與 醫病共享決策（shared decision making, SDM）

整體思維的翻轉是：從過去以急性醫療為主流，轉成著重社區及長期照護。

五、關鍵角色：個案管理師／衛教師 ⏱ 06:29

成功的慢性病照護模式需要一個關鍵角色——個案管理師，部分醫療院所稱為衛教師。講者說明這個角色的價值來自三件事：

1. 溝通橋樑：可以做醫病之間良好的溝通中介。
2. 長期關係：個案管理師通常與個案長期接觸，關係較好，對個案各方面的需求也較了解。
3. 能力組合：當這位個案管理師同時具備醫療照護能力、溝通能力、資源整合能力時，就能以全人角度多方協助個案，滿足其健康照護需求。

複習診斷標準（講者在此重提）⏱ 07:24：

• 五項中符合 3 項（含）以上異常 → 代謝症候群
• 符合 1 項 → 代謝症候群高危險群

六、代謝症候群個案管理流程：從成人健檢到追蹤 ⏱ 07:55

講者以自己診所的實作示範整條流程。起點是成人健檢（影片口述為「成人見解」）：從健檢報告中找出異常個案，只要有任一項異常就可以採取行動。

第一步：一週內電訪告知報告結果。

第二步：判斷要不要叫回診。 部分條件必須回診，因為可能需要用藥，要與醫師約診討論治療處置：

第三步：依「能否回診」分流。

第四步：把衛教資訊送到個案手上的四條管道 ⏱ 08:51：

• 教個案如何搜尋診所官網，官網上可掃 QR code 加入診所官方 LINE，裡面有大量衛教資訊可下載。
• 請個案留下 email，用 email 傳送相關資訊。
• 診所的公務機：請個案主動加 LINE，診所把他的檢驗數據，以及與其數據相關的衛教訊息傳給他。
• 一般衛教資訊的訊息推播。

第五步：依異常項目給對應衛教內容 ⏱ 09:30：

第六步：轉介與後續追蹤 ⏱ 10:06：

關鍵詞

• 以人為本／以人為中心的整合式健康服務（people-centred and integrated health services）：WHO 2015 年提出的照護框架，把個人、家庭、社區觀點納入照護系統，圍繞個案的健康需求與期望而非單一疾病，並要求民眾參與自己照護所需的教育。
• 慢性病照護模式（Chronic Care Model, CCM）：Wagner 提出，主張慢性病照護需健康系統與社區配合，包含社區資源與政策、自我管理支持、健康照護組織、服務輸送系統、決策支持、臨床資訊系統六大環環相扣要素。
• 富有成效的互動（productive interaction）：CCM 的核心產出，指「知情且被激活的病人」與「準備充分、主動前瞻的跨專業團隊」之間的互動。
• 被激活的病人（activated patient）：了解自身疾病知識、能為自己做照護決策、在自己照護中發揮積極作用的病人。
• 個案管理師（case manager）／衛教師：慢性病照護模式成敗的關鍵角色，兼具醫療照護、溝通與資源整合能力，作為醫病間的溝通橋樑並長期陪伴個案。
• 照護連續性（continuity of care）：病人能持續由同一位（或自己信任的）基層醫療提供者照顧；文獻顯示與住院、急診使用下降有關。
• 醫病共享決策（shared decision making, SDM）：促成行為改變的策略之一，與 engagement、coaching、動機式晤談、賦能並列。
• ICOPE（Integrated Care for Older People）：長者功能的全方位評估，講者建議 > 65 歲且有回診的個案每 3 個月做一次。
• 722 血壓量測法：診所對血壓自我監測的標準衛教方式。
• P4P（Pay for Performance）：論質計酬方案；個案確診糖尿病後轉入該方案，代謝症候群個管同時結案。

可執行要點

• 把成人健檢報告改成「一週內必電訪」的固定作業，不要等個案自己回來看報告。
• 在電訪腳本裡寫死兩個「必須叫回診」的門檻：空腹血糖 ≥ 126 mg/dL、TG > 500 mg/dL。
• 確定回診的個案，當下就在病歷註記，讓回診當天衛教師一定接得到這個案。
• 盤點自家診所的衛教資訊管道：官網、官方 LINE（含 QR code）、email 名單、公務機 LINE，至少把其中兩條做到可立即傳送。
• 把常用衛教品項先做成可傳送的檔案：高血脂飲食、高血壓飲食、減重與外食技巧、血糖血壓自我監測（含 722）、居家運動處方。
• 建立四條追蹤時程：吸菸者→戒菸門診轉介；>65 歲→每 3 個月 ICOPE；pre-DM／血脂異常→每 6 個月回診測空腹血糖；未服藥者→專人每 6 個月追蹤。
• 對電訪中發現已在院外用藥的個案，逐一確認是否規律回診與規律用藥。
• 訂出結案規則：個案確診糖尿病轉入 P4P 後，代謝症候群個管正式結案，避免重複收案。
• 檢視自己的衛教語言，是否已從「治療疾病」轉成「治療有疾病的人」——同時問臨床、社會、情感與實際需求四個面向。

內容筆記

一、非內科系統怎麼補足跨專業能力 ⏱ 00:00

代謝症候群個案往往需要醫師以外的專業，但不是每家基層院所都是內科系統、也不是每家都養得起完整團隊。講者建議的做法是向外借力，而不是硬撐：

• 善用家庭醫師整合性照護計畫（家醫醫療群）的資源，把個案轉介到適合的科別。
• 優先找有在執行糖尿病共同照護網（影片轉錄為「peoplep」，依上下文為糖尿病共照相關計畫）或具糖尿病健康促進機構資格的基層單位。

為什麼挑這兩類單位？因為它們的跨專業人力比較齊全：除了醫師、衛教師、營養師之外，可能還有心理師、藥師、運動教練。人齊的好處有兩個——可以提供比較全方位的專業諮詢，也有能力再往外接，把個案轉介到長照或社區資源。

二、血壓／血糖／血脂異常的介入模式 ⏱ 00:45

這是一條有時限的流程，起點是「報告出來以後你多快通知他」。

回診之後做四件事：

1. 飲食諮詢及指導

最重要的是先破除誤解。很多病人以為要控制血脂、血壓、血糖就得「吃得很可憐、吃得很拮据」，其實不然——重點是健康飲食型態、強調均衡飲食。具體要調整的有：

2. 運動指導

不要給通用處方。依個人條件與身體狀況，跟個案討論適合他的運動種類，教他怎麼評估運動強度，然後慢慢增加強度，而不是一開始就用比較強烈的方式運動；過程中也一併討論運動頻率。

3. 用藥指導

個案若已開始用藥，依醫囑提供用藥指導。

4. 監測 ⏱ 02:33

監測項目包含血壓、血糖，以及體重與腰圍的定期測量。體重與腰圍建議每天量並做紀錄。

監測資料可以請個案加入手機 App（投影片列舉「智抗糖」）上傳數據，照護團隊從網路平台端就看得到，直接給建議。

5. 資訊分享與追蹤

請個案加入診所的 LINE 官方帳號（LINE@），定期推播衛教資訊。但講者強調：最重要的仍然是電訪追蹤。

三、體重管理個案的介入模式 ⏱ 04:18

第一步不是給菜單，是確認減重動機。有些個案拖久了會「麻痺」，動機很低；能強化就強化，並鼓勵他加入減重門診。

進了減重門診可以做全方位評估：

後三項會影響體重，不能只看吃了什麼。

課程設計上，有些診所會做週期性／循環性、系統性的體重管理課程，依個人期待與需求設定個人目標。因為體重管理沒那麼容易，目標要拆成短期、中期、長期三層來規劃策略。

正因如此，需要更多不同專業別的人員一起參與介入，才強化得了動機。另外兩個設計重點：

• 同儕支持：有些診所做客製化課程，例如「三人成行」，找親朋好友一起參加減重計畫，互相提醒、互相支持。
• 心理師介入下的行為治療：飲食修正與進食行為調整、動機式晤談、睡眠與壓力的舒緩，都可以放進課程裡。

最後仍需通訊軟體持續追蹤，了解個案每天的用餐狀況與體重變化。

四、抽菸高風險個案的戒菸介入 ⏱ 06:26

個管師先用良好的溝通技巧引導個案、增強戒菸意願，再視情況轉介——意願不高就不勉強轉。願意的就轉到戒菸門診，接受半年的介入治療與戒菸管理。

轉診前要先確認是否符合戒菸門診資格，講者舉的條件包括：

• 年齡 18 歲以上
• 尼古丁成癮度達 4 分以上
• 平均每天吸菸達一定支數以上（影片此處數字口述不清，未採用）

五、三類介入的追蹤評值指標 ⏱ 07:02

六、高齡個案要多做一層：ICOPE ⏱ 08:03

ICOPE（Integrated Care for Older People，長者健康整合式功能評估）是國健署近年積極推廣的工具（講者記憶中約自 2018 年開始推）。評估的內在能力面向包括：

• 認知功能
• 行動能力
• 營養狀況
• 視力
• 聽力
• 憂鬱

任何一項異常，就轉介相關科別或相關專業做照護／諮詢；有需要時再往下轉到居家醫療、居家復能等居家照護，或進入長照系統；狀況需要時也可能轉到醫院。

下圖是講者提供的高齡個案轉介全貌：65 歲以上個案回診後先做護理／營養衛教，再做 ICOPE 與肌少症／衰弱檢測，異常者分流到各科醫師、心理師、營養師，並由主護（Care Coordinator）統籌，向下銜接居家訪視／居家醫療／長照與衛生所；若中途發生急性疾病，則走急診／住院這條線，出院後仍回到主護的管理。

七、案例路徑：ICOPE 記憶評估異常怎麼走 ⏱ 09:11

講者以「記憶評估異常」示範一條完整分流。ICOPE 篩出記憶異常後，先用 MMSE（Mini-Mental State Examination，簡易智能測驗）評估，之後依 MMSE 結果、個案意願與後續 CDR（Clinical Dementia Rating，臨床失智評估量表）分數決定去向：

八、行動能力怎麼測 ⏱ 11:07

ICOPE 的「行動能力」在診間是這樣做的：

講者另備有診所實際執行 ICOPE 與收案（篩檢、評估與介入）的現場照片，內容為衛教人員指導長者進行上述起身與平衡測試，不含額外數據。

關鍵詞

• 家醫醫療群：家庭醫師整合性照護計畫下的基層院所聯合團隊，可作為非內科系統診所的轉介與資源來源。
• 糖尿病健康促進機構：具較完整跨專業人力（醫師、衛教師、營養師，甚至心理師、藥師、運動教練）的基層單位。
• 722 血壓監測法：連續 7 天、每天早晚 2 回、每回間隔 1 分鐘量 2 次。
• 配對血糖監測：同餐的餐前與餐後 2 小時血糖成對量測，差值以 ±60 mg/dL 為判讀切點。
• ICOPE（Integrated Care for Older People）：長者健康整合式功能評估，評估認知、行動、營養、視力、聽力、憂鬱等內在能力。
• MMSE（Mini-Mental State Examination）：簡易智能測驗，本課程以 26 分為轉介神經內科的切點。
• CDR（Clinical Dementia Rating）：臨床失智評估量表，本課程以 1 分作為是否啟動長照個管的分界。
• CMS：長照需要等級，本課程以第 5 級為日照中心與失智共照據點的分流點。
• 主護（Care Coordinator）：統籌高齡個案所有分流專業與社區、長照資源的窗口角色，基層多由個案管理師擔任。
• 原型食物：未經加工或僅低度加工、保持食物原本樣貌的食材。

可執行要點

• 盤點自己院所缺哪些專業（心理師／藥師／運動教練／營養師），列出可轉介的家醫醫療群或糖尿病健康促進機構名單，貼在診間。
• 建立檢驗報告異常的通知流程，確保 3–7 天內完成電話告知並約回診，並留下通知紀錄。
• 把「烹調方式、飲食習慣、精緻糖、原型食物」四項做成一張衛教小卡，回診時直接對著講，避免病人誤以為要吃得很拮据。
• 教會高血壓個案 722 監測法，並給紙本或 App 紀錄表；下次回診先看紀錄再談用藥。
• 對餐後血糖偏高或 pre-DM 的個案導入配對血糖監測，用 ±60 mg/dL 差值帶他自己找出「安全的食物」。
• 體重管理個案先問動機，再談方法；目標拆成短、中、長期三層寫下來。
• 抽菸個案先評估意願再談轉介，符合資格者轉戒菸門診，並用戒菸治療個案紀錄表追半年。
• 65 歲以上個案回診時加做 ICOPE 六項篩檢；行動能力先做 12 秒內起立坐下 5 次的椅子起身測試。
• 為記憶異常個案建立「拒絕也有下一步」的分流表（改門診追蹤、改每月訪視、改轉關懷據點），讓個管師照表行動。

內容筆記

多重用藥：先清點，再列管 ⏱ 00:00

老年個案除了代謝症候群本身，還要評估有沒有多重用藥（polypharmacy）問題。

居家訪視：看到門診看不到的用藥全貌 ⏱ 01:00

當發現個案在家的用藥執行有狀況，可以考慮居家訪視——講者表示這是他們診所實際在做的事，因為居家才看得到自我照護的全貌：

• 有沒有自行購買的非處方品項：中藥材、中藥粉、健康食品等
• 因為不規律服藥而囤積成堆的藥
• 藥物管理混亂到個案自己根本搞不清楚在吃什麼、怎麼吃

發現之後就協助整理、歸類、加註記，改善用藥行為。

從 ICOPE 篩檢銜接肌少症檢測 ⏱ 01:55

執行 ICOPE（Integrated Care for Older People，長者整合性功能評估）可以篩出肌少、衰弱的個案。發現個案行動能力異常時，就接著做肌少症檢測：

檢測結果異常，就介入運動與營養衛教。

老年人的熱量與蛋白質：吃得夠才有肌肉 ⏱ 03:10

老年人牙口不好，飲食攝取（尤其蛋白質）常常不足；要有足夠熱量加上適度蛋白質，才能支應肌肉活動與代謝所需。

• 熱量：依生理活動狀況估算，至少每公斤體重 25～35 大卡。例如 50 公斤的長者，一天至少約 1,500 大卡。
• 蛋白質：建議每餐 25～30 克，約等於 3～4 份。理由是蛋白質中的白胺酸（leucine）能幫助老年人肌肉蛋白合成。

過去研究提到維生素 D 可促進肌肉蛋白質合成，omega-3 脂肪酸也有助於提升肌肉蛋白質合成，適度補充維生素對老年人有好處，這些都可以考慮；營養諮詢可進一步轉介營養師。

衛教工具：講不完的，用單張、手冊與影片補 ⏱ 04:56

「如果講了半天怕他聽不懂，就給他簡單的衛教單張。」除了單張還有手冊，也可以協助個案掃 QR code 下載影片回家用：

• 運動類：簡易運動影片，長度約 1～2 分鐘，依個案能力給建議（投影片所示為握力訓練、上肢訓練、下肢訓練、核心訓練等分段影片）
• 營養類：銀髮族營養手冊，附 QR code；內含許多適合銀髮族的烹調方式，食材設計考量牙口不良並設法增加食物風味
• 衛教單張主題（投影片所列）：正確用藥、心智飲食、動動生活、預防失智、預防跌倒

資源盤點、連結與轉介 ⏱ 05:52

基層醫療其實握有很多可互相應用的資源：

課程總結 ⏱ 08:45

• 因為重點在生活習慣，所以要特別關注個案社會、心理、行為面向的問題。
• 以人為本的健康照護，不只看個人，還要把家庭與社區的觀點納入照護系統，用尊重且整體的方式回應個案的需求與偏好。
• 老年個案除了代謝症候群的潛在風險，還可能有內在能力（intrinsic capacity）與身體功能的問題，需要更多關懷，也需要轉介跨專業團隊。
• 個案管理師是個案與醫療團隊之間的橋樑；基層若能配置個管師最好，他能安排適當科別或專業人員進行評估與照護，並掌握個案整體身心狀況，達到預防及延緩失能的目標。
• 最終目標：基層醫療從門診、居家、社區三個場域，建立更完整的慢性病全人照護模式。

關鍵詞

• 多重用藥（polypharmacy）：同時使用多種藥物；本課以 5 種以上為警覺線、10 種以上須列管。
• ICOPE：Integrated Care for Older People，長者整合性功能評估，用來篩出肌少、衰弱個案。
• SARC-F 量表：肌少症的簡易問卷式篩檢工具。
• 五次坐站測試：請個案連續五次起立坐下，評估下肢肌力與身體活動功能。
• InBody／BIA：以生物電阻抗原理量測身體組成（含肌肉量）的檢查。
• 白胺酸（leucine）：蛋白質中的胺基酸，有助老年人肌肉蛋白合成。
• 糖尿病共同照護網：整合各層級院所與跨專業人員、訂定診療規範與轉診辦法的照護體系。

可執行要點

• 對用藥 5 種以上的長者，請他下次回診把所有藥（含中藥、健康食品）帶來當面逐一核對。
• 建立 10 種以上用藥者的列管名單，並約定藥師審查與回覆主治醫師的流程。
• 個案出現行動能力異常時，加做握力、五次坐站測試、小腿圍或 SARC-F。
• 把「每公斤 25～35 大卡、每餐蛋白質 25～30 克（3～4 份）」做成一張門診可直接發的換算小卡。
• 盤點診所週邊的社區照顧關懷據點、社區藥局、糖尿病支持團體，做成一頁轉介清單。
• 把戒菸諮詢專線 0800-636363 印在衛教單張上，沒做戒菸服務時直接轉介。