打完一支請填一列，回診時帶著給醫師看。
| 疫苗 | 劑次／年度 | 接種日期 （年／月／日） | 接種單位 | 醫師／護理師簽章 |
|---|---|---|---|---|
| 流感每年一次 | ||||
| 肺炎鏈球菌若需第二劑，與前一劑至少隔一年 | ||||
| 帶狀疱疹（皮蛇）50 歲以上建議；未滿 50 歲若已有腎臟或血管併發症也請問醫師 | ||||
| COVID-19與一般民眾相同 | ||||
| RSV單劑，請與醫師討論 |
這些情況要先暫緩：正在發燒、感冒或有其他急性感染；血糖突然變化很大而且有高血糖的症狀。等狀況穩定再打。
也請告訴醫師：以前打疫苗有沒有過敏或不舒服、目前有沒有在用免疫抑制劑或類固醇、有沒有懷孕。
流感與 COVID-19 依疾病管制署當年度的公費規定，符合資格可免費，請洽衛教室或掛號櫃檯。
帶狀疱疹、肺炎鏈球菌、RSV 目前為自費。金額請洽繳費櫃檯或衛教室——疫苗價格會調整，這張卡您會帶在身上很久，所以不印金額，以免拿到過期的數字。